カタログ請求フォーム新規開業医様向け

以下の項目に入力後、個人情報の取り扱いについてもご確認いただき、送信下さい。
他の製品カタログもご希望の際は、ご伝言欄の下からお選び下さい。
カタログ1種類につき1部をお届けします。

カタログ請求以外のご依頼(デモ、見積依頼、価格の問い合わせ等)はこちらから承っております。

AeroDR PREMIUM 1417S2	カタログ希望
REGIUS ΣⅡ(レジウスシグマツー)	カタログ希望
REGIUS MODEL110	カタログ希望
Unitea α(ユニティアアルファ)	カタログ希望
画像診断ワークステーション CS-7	カタログ希望
NEOVISTA I-PACS EX (ネオビスタアイパックスエグザ)	カタログ希望
ご氏名(漢字)	氏名	例)小西太郎
ご氏名(カナ)	氏名	例)コニシタロウ
職種		例)医師、放射線技師、臨床検査技師、医療情報管理、看護師など
診療科		例)内科、外科、整形外科など
お勤め先の病院・医院・団体名		担当エリアの営業所からご案内させていただきますので、お客様が医療機関ではない場合は、カタログ提供先の医療機関名と市区郡をご記入ください。（例：●●病院　●●県●●市）
お勤め先の郵便番号
都道府県
市区町村以下
建物名(マンション・アパート名)
ご連絡先メールアドレス
電話番号
ご伝言などがございましたら		例)○日までに受け取りたい、○部必要、など
その他弊社製品、取り扱い製品のご希望がございましたらご記入ください		X線動画撮影システムKINOSIS / DR（AeroDRシリーズ）/回診用Ｘ線撮影装置TXm01/ CR（REGIUSシリーズ）/ レーザーイメージャー / 超音波診断装置（SONIMAGEシリーズ、SNiBLEシリーズ、SONOVISTAシリーズ）/ 医用画像情報システム（NEOVISTA I-PACSシリーズ、FINO.シリーズ）/ ヘルスケアIT・画像処理・診断支援サービス（Infomity, CXR Fiding-i、胸部肋骨減弱処理、胸部経時差分処理、マンモグラフィ診断支援システムCAD）/ バイタルサインモニタ（生体情報モニタリングシステム VS1）/ パルスオキシメータ PULSOX-Neo / 黄疸計 / 乳がん小線源治療用アプリケーターSAVI / MRI生体情報モニタリングシステム / HitomeQケアサポ―ト等
個人情報の取り扱いについて	同意する

/* =================================== 画面全体のレイアウト =================================== */ /* 画面全体の表示設定 */ body { background:WhiteSmoke; /* 背景色 */ text-align:left; /* フォームエリアを左に表示 */ } /* フォームエリア全体の設定 */ div.container { width:100%; /* 画面の横幅 */ width : -webkit-calc(100% - 20px) ; width : calc(100% - 20px) ; background:white; /* 背景色 */ font-size:16px; /* フォントの初期サイズ */ margin:0 auto; /* 画面の中央に表示 */ text-align:left; /* 左寄せ */ } /* =================================== 設問エリアのレイアウト =================================== */ /* 設問エリア全体の設定 */ div.wrapper { width:100%; /* 画面の横幅 */ /* width : -webkit-calc(100% - 20px) ; width : calc(100% - 20px) ;*/ background:white; } /* 設問の表 */ table.items { border:none; margin-left:0; width:100%; /*width : -webkit-calc(100% - 40px) ; width : calc(100% - 40px) ;*/ } /* 設問の行 */ tr.item { } /* 必要であれば行のデザインを設定することができます */ /*設問名のセルのデザイン */ td.label { width:40%; /* 実際の設問名の文字の長さに合わせて調整してください */ padding:10px 15px; /*padding:10px 0 4px 10px;*/ font-size:15px; font-weight:normal; vertical-align:middle; /* ラベルの配置セルの上部に表示したい場合は top */ background:#e9e9e9; } /* 設問の入力セルおよび表示セルのデザイン */ td.value { float:left; width:60%; /* 入力コントロールの幅に合わせて調整してください */ padding:10px 15px 5px; border-bottom:none; /* 設問と設問の間の下線 */ background:White; } /* 設問の入力例/説明セルのデザイン */ td.comment { float:left; width:60%; /* td.valueと同じ幅にしてください */ font-size:14px; padding:0px 15px 6px 15px; color:OrangeRed; border-bottom:Gainsboro 0px solid; background:White; } /* フォームの項目の修正 */ input { padding: 6px;} textarea { padding: 6px;} /* 入力セルの「氏」「名」の文字のデザイン */ span.label_name { padding-right:5px; font-size:85%; font-weight:bold; color:DarkSlateGray; } /* 入力確認画面、完了画面の入力された文字のデザイン */ p.value { font-size:110%; } /* ボタンの表示エリアの設定 */ div.button_area { width:80%; margin:30px auto 10px auto; /* 中央に表示、上下に10pxの余白 */ background:#f0f0f0; padding:15px 0; /* ボタンとの上下の隙間のサイズ */ text-align:center; /* 中央にボタンを表示 */ } /* 入力エラーメッセージのデザイン */ div.message { padding:20px; /* メッセージテキストと背景色の隙間のサイズ */ margin:20px 0; /* 上右下左の隙間のサイズ */ font-size:16px; font-weight:bold; color:OrangeRed; background:LightYellow; } /* 公開終了メッセージのデザイン */ div.finished-message { padding:5px 10px 5px 10px; /* メッセージテキストと背景色の隙間のサイズ */ margin:10px 13px 10px 13px; /* 上右下左の隙間のサイズ */ font-size:14px; font-weight:bold; color:Crimson; background:MistyRose; } /* =================================== 入力コントロールのデザイン =================================== */ /* 確認／送信／戻る／登録ボタン */ input[type=button] { font-size:18px; background:#0066CC; /* ボタンの色 */ padding:10px 40px; /* ボタンの文字の上右下左の隙間のサイズ */ margin:0 15px; /* 確認画面に表示される2つのボタンの左右の余白サイズ */ color:White; /* 文字の色 */ font-weight:normal; /* ボタンに枠線をつけたい場合は、ここを設定してください */ } input[type=button]:hover { cursor: pointer; cursor: hand; } /* 入力中のフィールドの背景色 */ /* それぞれの入力フィールドにカーソルが移動したときに背景の色が変わります。不要な場合は削除してください。 */ input[type="text"]:focus { background-color:LightYellow; } /* テキストボックス */ select:focus { background-color:LightYellow; } /* プルダウン */ textarea:focus { background-color:LightYellow; } /* テキストエリア */ /* =================================== 必須項目のマークおよびメッセージなど =================================== */ /* 必須項目のマーク */ span.required { float:right; margin-right:4px; font-size:100%; font-weight:bold; color:OrangeRed; } span.required:after { /* ここを編集することで表示されるマークを変更できます */ content:"※"; } /* 必須項目についての説明文 */ p.required_msg { text-align:left; margin-right:4px; font-size:90%; font-weight:normal; color:OrangeRed !important; } p.required_msg:after { /* ここを編集することで表示されるマークを変更できます */ content:"「※」は必須項目です。"; } /* メールアドレスの再入力メッセージ */ p.label_mail { margin:5px 0 3px 0; font-size:13px; color:OrangeRed; word-break:break-word;/*単語の途中でも改行させる*/ } p.label_mail:after { /* ここを編集することで表示されるメッセージを変更できます */ content:"確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください"; /*white-space: pre;*/ } /* =================================== タブレット表示用のレイアウト =================================== */ @media screen and (min-width:720px) and (max-width:1023px) { /*設問名のセルのデザイン */ td.label { width:40%; /* 実際の設問名の文字の長さに合わせて調整してください */ } /* 設問の入力セルおよび表示セルのデザイン */ td.value { width:60%; /* 入力コントロールの幅に合わせて調整してください */ } /* 設問の入力例/説明セルのデザイン */ td.comment { width:60%; /* td.valueと同じ幅にしてください */ } } /* =================================== スマートフォン表示用のレイアウト =================================== */ /* スマートフォンとして認識する画面の横幅のサイズ */ @media screen and ( max-width:719px ) { /* フォームエリア全体の設定 */ #frm_forminput { margin:0; padding:0; } div.container { width: 100%; width : -webkit-calc(100% - 20px) ; width : calc(100% - 20px) ; padding:0; margin:0 auto; } /* 設問エリア全体の設定 */ div.wrapper { width: 100%; } /* 設問の表 */ table.items { width: 100%; width : -webkit-calc(100% - 20px) ; width : calc(100% - 20px) ; } /*設問名のセルのデザイン */ td.label { float: left; width: 100%; width : -webkit-calc(100% - 20px) ; width : calc(100% - 20px) ; height: 50px; padding:10px 10px 0; margin:0; } /* 必須項目のマーク */ span.required { float:initial; } /* 設問の入力セルおよび表示セルのデザイン */ td.value { float: left; width: 80%; /* 入力コントロールの幅に合わせて調整してください */ /*padding-bottom: 20px;*/ /*margin:0px 10px 0px 10px; */ } /* 設問の入力例/説明セルのデザイン */ td.comment { float: left; width: 80%; padding: 0px 0 10px 0; margin:0px 20px 0px 20px; } /* 設問の入力例/テキストボックス */ input[type="text"]{ font-size: 120%; width: 90% !important; margin-bottom:5px; } /* 設問の入力例/テキストエリア */ textarea { width: 90%; height: 100px; } /* ボタンの表示エリアの設定 */ div.button_area { width: 95%; } }

プライバシーポリシーに同意の上、送信してください。

同意して送信すると、Cookieにより当社のWebサイト上における閲覧履歴と個人情報を紐付けて把握、分析する場合があります。